Episoder
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Quello dell'anestesista è un atto medico distinto dall'intervento chirurgico al quale l'anestesia è finalizzata, ed è un atto per il quale va chiesto preventivamente il consenso del paziente. Il consenso a sua volta deve essere informato, ovvero il paziente ha il diritto di conoscere le proprie condizioni di salute, e di essere informato in maniera completa ed aggiornata, in maniera comprensibile, dei trattamenti anestesiologici proposti. Questo si può fare grazie alla visita anestesiologica, la visita in cui l'anestesista, medico specializzato in anestesia, rianimazione, terapia intensiva e del dolore, viene a conoscere lo stato di salute del paziente, i farmaci che il paziente eventualmente assume, se ha allergie, problemi alla coagulazione, problemi personali con pregresse anestesie o una storia di famigliari che hanno avuto problemi con l'anestesia. All'anestesista interessano soprattutto il capo e il collo, la schiena, lo stato di salute del cuore e dei polmoni. È interessato a sapere se il paziente di notte russa o fa apnee. Queste e molte altre informazioni importanti possono emergere dal colloquio clinico e dalla documentazione che il paziente porta alla visita anestesiologica. Perciò si raccomanda di portare con se la propria documentazione sanitaria, per metterla a disposizione dell'anestesista.
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Una soft drug è un agente terapeutico attivo progettato per subire una disattivazione metabolica prevedibile dopo aver esercitato l'effetto terapeutico desiderato. Quindi dopo aver portato a termine la propria azione terapeutica, una soft drug va incontro ad una prevedibile inattivazionne catalizzata da enzimi, in particolare Esterasi non specifiche del plasma e dei tessuti. Le Esterasi nei mammiferi catalizzano efficacemente l'idrolisi di varie sostanze chimiche contenenti gruppi funzionali come esteri di acidi carbossilici, ammidi e tioesteri, ai rispettivi acidi liberi. Poiché le esterasi sono ubiquitarie nei mammiferi e ampiamente espresse nei tessuti, rappresentano una fonte di inattivazione più affidabile rispetto agli enzimi che sono espressi in organi come il fegato e i renI, enzimi che nei pazienti critici, con funzionalità epatica e renale gravemente compromessa non funzionano in maniera ottimale. Il termine soft drug è stato introdotto alla fine degli anni '70, da allora numerosi centri di ricerca accademici e aziende farmaceutiche si sono impegnate nella progettazione di farmaci con strutture molecolari contenenti legami esterici. Soft drug ad uso anestesiologico già approvate per l’uso clinico sono il remifentanil, l'esmololo, la clevidipina e il remimazolam. Poi ci sono Soft drugs "accidentali", farmaci che sono, di fatto, soft drugs anche se non sono stati intenzionalmente progettati come tali. Soft drug accidentali interessanti per un anestesista sono la succinilcolina, l'etomidato e gli anestetici locali del gruppo degli esteri come la procaina. Il metilfenidato, utile in psichiatria per la cura dell'ADHD, Deficit dell'attenzione e iperattività, è un'altra soft drug accidentale.
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Manglende episoder?
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A 2 anni di età, il midollo termina a L1-L2 come nell'adulto. Mentre nelle prime fasi dello sviluppo intrauterino fino al terzo mese, il midollo spinale occupa interamente la cavità della colonna vertebrale, il canale rachideo. Dal terzo mese la lunghezza del canale rachideo inizia a superare quella del midollo spinale. Come conseguenza i punti di uscita dei nervi toracici, lombari e sacrali dalle rispettive vertebre si trovano spostati più in basso rispetto al punto di origine dal midollo, e le radici dei nervi che escono da forami intervertebrali situati sotto l’estremità inferiore del midollo, mentre si trovano ancora nel canale rachideo, vanno a formare la cosiddetta cauda equina. Alla nascita il midollo spinale termina approssimativamente a livello della terza vertebra lombare e il sacco durale si estende fino a S3-S4. La quantità di liquor per peso corporeo è maggiore nei neonati e nei bambini (4 mL/kg) rispetto agli adulti (2 mL/kg) e il liquor è localizzato principalmente nel canale rachideo. Inoltre, il midollo spinale dei neonati non è ancora mielinizzato, il che significa che è possibile utilizzare efficacemente concentrazioni inferiori di anestetici locali.
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La paura dell'anestesia è davvero molto frequente e porta alcune persone ad essere traumatizzate nel corso di un intervento chirurgico. Spesso la paura dell'intervento chirurgico è inferiore a quella di subire un'anestesia, strano vero? Come fare a superare la paura dell'anestesia? Sono la Dr.ssa Mary Lù Ruberto, anestesista e rianimatore, e in questo video vi spiego una ad una le più frequenti paure che tormentano le persone i giorni precedenti un intervento chirurgico. Questa forma d'ansia, che si trasforma alle volte in una vera e propria fobia, può causare angoscia acuta prima o durante la procedura, e in alcuni casi può persino impedire il completamento della procedura stessa. Come sempre il consiglio migliore e questo: parlate in maniera diretta e trasparente con il vostro anestesista, comunicando le vostre paure e i vostri dubbi; vedrete che sarete compresi ed ascoltati. #anestesia
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Una determinazione del 28 settembre 2021 dell’AIFA ha inserito l’Ossitocina nell'elenco dei farmaci erogati a totale carico del Servizio sanitario nazionale con l’indicazione profilassi dell'emorragia postpartum. L'uso profilattico dell’ossitocina per minimizzare la perdita di sangue e ridurre il rischio di emorragia post-partum è parte della cosiddetta gestione “attiva” del terzo stadio. L’ossitocina è indicata nel terzo stadio del travaglio, il terzo stadio si riferisce all’intervallo di tempo compreso tra la nascita del neonato e l'espulsione della placenta. La determinazione del 2021 riporta che la dose di ossitocina raccomandata per il Parto vaginale è di 10 UI intramuscolo dopo il disimpegno della spalla anteriore o immediatamente dopo l’espulsione del feto Per il parto con taglio cesareo la dose raccomandata dalla determinazione del 2021 è di 3-5 UI in bolo endovenoso lento (per lento si intende non meno di 1-2 minuti, non meno di 5 minuti in donne con fattori di rischio cardiovascolare.
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L’anestesia è fondamentale per eseguire in modo sicuro e umano la maggior parte delle procedure chirurgiche e molte procedure terapeutiche o diagnostiche. L'anestesia generale è uno stato neurofisiologico farmacoindotto in cui il paziente è reso incosciente, insensibile al dolore, amnestico e immobile, tutto questo prestando particolare cura al mantenimento entro limiti fisiologici dei suoi parametri vitali ventilatori, emodinamici e termici. Ma la componente più affascinante e misteriosa dell’anestesia generale è sicuramente la prima, quella comportamentale: lo stato di incoscienza. la coscienza richiede sia l’arousal che la cognizione L'arousal è responsabile della nostra vigilanza e attenzione verso l'ambiente circostante, mentre la cognizione permette la nostra capacità di elaborare e interpretare le informazioni provenienti dall'ambiente e di creare una rappresentazione mentale del mondo esterno e interno. Dal punto di vista neurologico l'anestesia generale è un alterazione dell’arousal e della cognizione assimilabile al coma. Il paziente in coma non mantiene lo stato di veglia o di arousal ne spontaneamente ne utilizzando stimoli sonori, tattili o dolorifici. Quando bisogna stabilire che un paziente è in coma devono essere soddisfatti tutta una serie di criteri: 1. Assenza di obbedienza ai comandi, il paziente non esegue ordini nuppure semplici 2. Assenza di un eloquio comprensibile o di gesti riconoscibili, 3. Assenza di movimenti volontari (nel coma possono verificarsi movimenti riflessi come quelli delle posture decerebrate o il decorticate, la tripla flessione e altri… 4. Assenza di inseguimento visivo, di saccadi e fissazione visiva, di apertura o chiusura degli occhi a comando Il coma ha connotati fortemente negativi, e per rassicurare i pazienti non è infrequente paragonare l’anestesia generale al sonno. In termini comportamentali, il sonno è associato a immobilità e quiescenza comportamentale, alla chiusura degli occhi, all'aumento delle soglie sensoriali, alla diminuzione del tono muscolare. Ma l’anestesia non è il sonno. L'anestesia funziona in gran parte modulando la delicata biochimica di diverse regioni del cervello in modo da interrompere il modo in cui normalmente queste comunicano tra loro, consentendo agli anestesisti di abbassare efficacemente, o addirittura di silenziare, il volume dei segnali cerebrali in entrata o in uscita. Più di un decennio è stato dedicato alla caratterizzazione del modo in cui i diversi tipi di anestetici, tra cui propofol, sevoflurano, ketamina, dexmedetomidina e oppioidi agiscono sulle diverse aree del cervello. E molto di questo sforzo di ricerca è stato guidato da un’anestesista chiamato Emery Brown.
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Quest’anno, 2023, sono uscite le Linee guida dell’American Society of Anesthesiologists sul monitoraggio del blocco neuromuscolare e sull’antagonismo degli agenti bloccanti neuromuscolari. Le Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. In breve, si raccomanda di utilizzare un monitoraggio neuromuscolare quantitativo a livello del nervo ulnare e del muscolo adduttore lungo del pollice e di confermare il recupero di un rapporto train of four maggiore o uguale al 90%, prima dell'estubazione. Il Sugammadex è consigliato in caso di blocco neuromuscolare profondo, moderato e superficiale prodotto dal rocuronio o dal vecuronio, bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti amminosteroidei. La neostigmina è un'alternativa ragionevole in caso di blocco minimo, definito come valori di rapporto train of four compresi tra il 40 e il 90%. I farmaci bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti benzilisochinolinici (cisatracurio e atracurio) possono essere antagonizzati solo con un inibitore dell'acetilcolinesterasi, come la neostigmina, mentre il sugammadex è inefficace. La revisione sistematica non ha identificato studi clinici sull'antagonismo del pancuronio da parte del sugammadex. Pertanto, non sono state elaborate raccomandazioni. Il sugammadex ha una minore affinità per il pancuronio e possono essere necessarie dosi più elevate. La succinilcolina, l'unico agente bloccante neuromuscolare depolarizzante in uso clinico, viene rapidamente metabolizzata nel flusso sanguigno dalle pseudocolinesterasi e non ha un antidoto. In assenza di un farmaco antagonista, il blocco della succinilcolina deve risolversi spontaneamente. I pazienti con un adeguato recupero spontaneo e un rapporto train of four maggiore o uguale a 0,9 verificato con monitoraggio quantitativo non necessitano di antagonismo farmacologico. La reversione completa del blocco neuromuscolare migliora la sicurezza dei pazienti curarizzati; il monitoraggio quantitativo del blocco dovrebbe avvenire a livello dei distretti neuromuscolari con tempi di recupero più lunghi, come il nervo ulnare e il muscolo adduttore lungo del pollice.
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In questo video parlo di due film Il Verdetto e Tredici vite e di una serie DopeSick. È un pretesto per parlare di anestesia, in particolare: del digiuno preoperatorio e del rapporto tra stanchezza e rischio di errore medico ne il Verdetto, della sedazione procedurale con ketamina intramuscolo in Tredici vite, e di tolleranza agli oppiodi e dell’epidemia di oppioidi negli Stati Uniti in Dopesick. Ne il verdetto un avvocato disilluso e alcolizzato si ritrova per le mani una causa di malasanità in cui è coinvolto un famoso anestesista. Nonostante tutti si aspettino che accetti di patteggiare e di non andare a processo, alla vista della propria cliente, ridotta a un vegetale e attaccata ad un ventilatore meccanico, un istinto di rinascita umana e professionale lo spingono ad affrontare il processo. In Tredici vite si narra dell’incredibile operazione di soccorso di dodici giocatori di una squadra di calcio giovanile e del loro allenatore, intrappolati in una grotta tailandese, allagata dall’improvviso arrivo dalle piogge monsoniche. In Dopesick, Dichiarazione di dipendenza, un dottore della Virginia prescrive un nuovo farmaco, l’OxyContin, ai propri pazienti senza rendersi subito conto degli effetti distruttivi che il farmaco avrà sulla sua comunità. Eccovi l'indice di questo contenuto su "Cinema e Anestesia": 00:00 Introduzione 00:29 Digiuno preoperatorio 01:23 Il Verdetto/The Verdict 02:43 Anestesia e rischio di errore medico 03:44 Tredici vite/Thirteen lives 06:36 Ketamina IM per la sedazione procedurale 07:25 Dopesick-Dichiarazione di Dipendenza 08:45 Definizione FDA di tolleranza agli oppioidi 11:56 Marketing farmaceutico dell'Oxycontin e lo psichiatra Arthur Sackler
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In questo video parlo dell’analisi spettrale dell’elettroencefalogramma in anestesia. Ovvero dei density spectral array e del monitoraggio della profondità dell’anestesia. L'analisi spettrale e i density spectral array sono parte integrante di molta della tecnologia e dei monitor come il BIS della Medtronic e il SedLine della Masimo. Il segnale elettroencefalografico EEG è un segnale riferito al dominio del tempo. Il dominio del tempo possiamo vederlo come una sorta di “registrazione” di ciò che accade ad un parametro, l'attività elettrica cerebrale nel caso dell'anestesia, con lo scorrere del tempo. Per il monitoraggio della profondità dell’anestesia serve trasformare questo segnale in un altro segnale, più vantaggioso del segnale originale. Serve passare dall’analisi temporale (che è ampiezza vs. tempo) all’Analisi spettrale o analisi in frequenza (che è ampiezza vs. frequenza).
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ERAS® è l'acronimo di Enhanced Recovery After Surgery (Recupero ottimizzato dopo l'intervento chirurgico) e si riferisce al coinvolgimento attivo del paziente chirurgico in un percorso di assistenza perioperatorio multidisciplinare e multiprofessionale, volto a promuovere il migliore e il più precoce recupero possibile da interventi di chirurgia maggiore. ERAS rappresenta un cambiamento di paradigma nell'assistenza perioperatoria in vari modi. L’assistenza perioperatoria tradizionale consiste in una variegata realtà di prassi e protocolli locali. C'era e c'è ancora una grande discrepanza tra le prassi effettive e ciò che è già noto essere la best practice, sulla base della letteratura. I primi fautori dell’ERAS hanno riesaminato le prassi tradizionali, sostituendole, quando necessario, con le migliori pratiche basate sull'evidenza. Hanno esteso il campo di applicazione dell’approccio ERAS a tutte le tappe del percorso del paziente attraverso il processo chirurgico e anestesiologico. E hanno fornito una guida a tutte le persone coinvolte nel percorso, dal paziente al team amministrativo, infermieristico, chirurgico e anestesiologico, aiutandole a lavorare in maniera coordinata e focalizzata ad ottenere dal paziente la migliore performance perioperatoria. Il primo banco di prova della filosofia ERAS sono state le linee guida sulla chirurgia e anestesia colorettale, pubblicate nel 2005. Le successive linee guida del 2012 hanno suddiviso la materia in chirurgia colica e in chirurgia rettale, successivamente le due modalità chirurgiche sono state riunite nell'ultima linea guida pubblicata nel 2018. Attualmente le linee guida spaziano dalla chirurgia colo-rettale elettiva, alla chirurgia bariatrica, alla protesica ortopedica, fino al parto cesareo, a sottointendere che non c'è branca della chirurgia che non possa giovarsi dell’approccio ERAS®. Una parte fondamentale del protocollo ERAS è sicuramente legata alla tecnica chirurgica. L’ERAS privilegia le tecniche chirurgiche mininvasive, laparoscopiche, robotiche. Dal punto di vista anestesiologico se si segue il protocollo ERAS bisogna applicare tutta una serie di attenzioni, un oculata scelta dei monitoraggi e dei farmaci intraoperatori e per la gestione del dolore e della nausea post-operatori, il tutto volto a promuovere il migliore e il più precoce recupero possibile dall'intervento chirurgico.
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Questa puntata è dedicata alla consensus statement prodotta dalla Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology nel 2021 L’Interdisciplinary Consensus Statement on Neuraxial Procedures in Obstetric Patients With Thrombocytopenia. Poiché fino al 12% delle pazienti ostetriche soddisfano i criteri per la diagnosi di trombocitopenia in gravidanza, non è infrequente che l'anestesista debba decidere se procedere con un’anestesia neurassiale in una paziente affetta da tale condizione. Nella prima delle tre parti si anticipava che l'incidenza dell'ematoma epidurale spinale specificamente nelle pazienti ostetriche con trombocitopenia, con conta piastrinica inferiore a 100.000 × 106/L è sconosciuta. L'incidenza nella popolazione ostetrica generale è stimata tra 1:200.000 e 1:250.000. In una revisione sistematica e meta-analisi del 2020 che rivedevano 7509 procedure neuroassiali in una coorte di pazienti con trombocitopenia, la maggior parte degli ematomi epidurali spinali si è verificata in pazienti con conta delle piastrine inferiore a 50.000 × 106/L. le migliori prove disponibili indicano che, in assenza di altri fattori, il rischio di ematoma epidurale spinale associato a una conta piastrinica maggiore o uguale a 70.000 × 106/L è probabilmente molto basso nelle pazienti ostetriche, con trombocitopenia secondaria a trombocitopenia gestazionale, trombocitopenia immune ITP e disturbi ipertensivi della gravidanza. In questa seconda parte si riprende dalla sezione "Trasfusione di piastrine prima di procedure neurassiali". Le trasfusioni di piastrine sono raccomandate solo come misura temporanea in caso di emorragia pericolosa per la vita o per preparare un intervento chirurgico urgente perché la risposta alla trasfusione di piastrine è di breve durata. La trasfusione di unità di piastrine in genere aumenta la conta piastrinica di 5000-10.000 al 106/L, e una sacca di piastrine derivata da aferesi aumenta la conta piastrinica di 30.000/50.000 al 106/L. L'ACOG raccomanda la trasfusione di piastrine nella preeclampsia in caso di sanguinamento attivo o per aumentare la conta delle piastrine a 50.000 × 106/L prima del parto cesareo. Nella sezione "Trombocitopenia, terapia con aspirina e rischio di sanguinamento" si dichiara che, considerando la scarsità di prove a guidare la pratica clinica in pazienti ostetriche con trombocitopenia e in terapia con aspirina, i medici e le pazienti dovrebbero impegnarsi in un processo decisionale condiviso sui rischi/benefici di procedere o rifiutare l'anestesia neurassiale in caso di trombocitopenia grave e uso concomitante di aspirina. Le linee guida dell'ASRA affermano che i farmaci antinfiammatori non steroidei (compresa l'aspirina) non aggiungono un rischio significativo allo sviluppo di un ematoma epidurale spinale e non ne raccomandano la sospensione per eseguire una procedura neurassiale. Nella parte "Raccomandazioni di altre società scientifiche sui valori soglia delle piastrine per le procedure neurassiali" si ricorda che le punture lombari in pazienti con leucemia o sospetta meningite, necessitano dei più bassi valori accettati raccomandabili (20.000-50.000 piastrine × 106/L). Infine, nelle Raccomandazioni per medici anestesisti" si definiscono procedure neurassiali le seguenti: spinale, epidurale, combinata spinale peridurale, peridurale con puntura durale, e procedure di rimozione del catetere peridurale.
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Il monitoraggio del blocco neuromuscolare in anestesia viene utilizzato per valutare l'effetto dei farmaci o agenti bloccanti neuromuscolari, i cosiddetti curari o miorilassanti, sul sistema nervoso e muscolare durante un'anestesia.
Questo monitoraggio aiuta gli anestesisti a regolare i dosaggi di agenti bloccanti neuromuscolari e di antidoti al blocco neuromuscolare, rispettivamente per mantenere una paralisi adeguata alla procedura chirurgica e per risvegliare il paziente adeguatamente decurarizzato.
Il TOF (train-of-four) è uno dei metodi più comuni utilizzati per monitorare il blocco neuromuscolare. Il TOF consiste nell'invio di una serie di 4 stimolazioni elettriche successive al muscolo e nella valutazione della contrazione muscolare ad ogni stimolazione.
La PTC (post-tetanic count) è un altro metodo di monitoraggio del blocco neuromuscolare, che si utilizza quando il grado di blocco neuromuscolare è così profondo che non è possibile ottenere risposta alla stimolazione TOF. -
Halloween è passato da un pezzo ma…e ho pensato di parlare di ipertermia maligna e di tossicità da anestetici locali, eventi piuttosto rari ma potenzialmente fatali. Due complicanze anestesiologiche, completamente diverse per fisiopatologia, sintomatologia e terapia sono accomunate dal fatto di avere ciascuna un antidoto specifico, il dantrolene per l’ipertermia maligna e l’emulsione lipidica per la tossicità da anestetici locali. L'ipertermia maligna (MH) è un evento per il quale si è predisposti geneticamente che riguarda il muscolo scheletrico e che si manifesta tipicamente come una crisi ipermetabolica quando un individuo suscettibile riceve un anestetico inalatorio alogenato o la succinilcolina. La dose di carico del dantrolene è di 2,5 mg ogni kg di peso corporeo effettivo. La tossicità da anestetici locali, LAST, è una reazione avversa potenzialmente pericolosa per la vita dovuta al raggiungimento di livelli tossici di anestetico locale a livello sistemico. La tossicità da anestetici locali in generale è dovuta ad iniezione di anestetico locale direttamente nella circolazione sistemica, dall’assorbimento sistemico di anestetico locale iniettato localmente e dall’uso di dosi di anestetico locale superiori alla dose massima raccomandata. Anche se la preparazione lipidica ottimale per il trattamento della LAST è dibattuta, la formulazione più comunemente utilizzata è l'emulsione lipidica al 20% ampiamente disponibile nei prontuari ospedalieri per il supporto nutrizionale. Diverse organizzazioni hanno pubblicato linee guida per la terapia di salvataggio con lipidi, in genere si raccomanda una dose di 100 mL nell'arco di due o tre minuti per i pazienti sopra i 70 kg e di 1,5 mL/kg per i pazienti che pesano meno di 70 kg, sempre in 2-3 minuti.
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Il modello più comunemente utilizzato per spiegare come funziona la ventilazione meccanica è un tubo rigido che conduce il flusso collegato a un compartimento elastico.
Si tratta di una semplificazione del sistema respiratorio biologico reale dal punto di vista della pressione, del volume e del flusso. Il modello matematico che mette in relazione pressione, volume e flusso durante la ventilazione è noto come equazione di moto del sistema respiratorio: pressione muscolare + pressione del ventilatore = (elastanza x volume) + (resistenza x flusso).
#ventilazione -
Questa puntata è dedicata alla storia del sevoflurano e del desflurano.
Il sevoflurano e il desflurano sono eteri fluorinati, e sono i vapori o agenti inalatori più usati in anestesia. La storia degli agenti inalatori inizia con l’etere. L'uso ricreativo dell'etere e il desiderio di eliminare il dolore degli interventi chirurgici, hanno portato all'esperienza di Long con l'etere nel 1842, famoso per non aver reso pubblica la sua scoperta. L'anestesia è nata il 16 ottobre 1846 (Giorno dell'Etere) con la dimostrazione pubblica di Morton dell'anestesia con etere. L'etere è stato un pilastro dell’anestesia per un secolo dopo la sua introduzione. Il modello di depressione del sistema nervoso centrale osservato durante l'anestesia con l’etere è stato per molto tempo il più noto ed è servito da riferimento per i nuovi anestetici.
L'etere ha tuttavia dei limiti. È pungente, è altamente solubile nel sangue, producendo una lenta insorgenza dell'anestesia, spesso preceduta da una fase eccitatoria. Ed è estremamente infiammabile.
I progressi della seconda guerra mondiale nella chimica del fluoro hanno consentito lo sviluppo di composti alogenati non infiammabili. Il progresso più importante è stato la sintesi dell'alotano da parte di Suckling all'inizio degli anni Cinquanta. L'alotano ha spazzato via i suoi predecessori pungenti, tossici e infiammabili, dominando l'anestesia per più di un decennio.
Ma anche l'alotano non era perfetto. Ciò ha stimolato la sintesi di nuovi anestetici meno metabolizzati, meno tossici e meno solubili nel sangue.
L'enflurano è stato il primo di questa nuova generazione di agenti inalatori e ha sostituito l'alotano negli anni Settanta. Negli anni '80 l'isoflurano ha soppiantato l'enflurano. Negli anni '90 sono stati introdotti gli anestetici meno solubili nel sangue di sempre, il sevoflurano e il desflurano. -
La rappresentazione grafica di tipo Density Spectral Array (DSA) del segnale elettroencefalografico, in corso di somministrazione dei principali farmaci Anestetici, permette di evidenziare dei pattern ricorrenti, le cosidette firme EEG dei farmaci anestetici.
I grafici Density Spectral Array descrivono la frequenza in Hertz e la potenza in DeciBel delle oscillazioni EEG registrate nel corso di un anestesia, i colori caldi rappresentano potenze maggiori e i colori freddi potenze inferiori.
Il prototipo delle firme EEG è quella del Propofol, caratterizzata da alte potenze nella banza delle onde lente all'induzione e delle onde lente/delta e alfa durante il mantenimento, con un pattern di apertura a cerniera quando si interrompe la somministrazione di propofol.
Tutti i vapori derivati dall'etere, compresi il sevoflurano e il desflurano, a livelli sub-MAC producono dei density spectral array simili a quelli del propofol, mentre a livelli di MAC o superiori mostrano in aggiunta potenti oscillazioni nella banda theta. Alla sospensione dei vapori la potenza delle oscillazioni nelle bande Alfa, Lente/Delta ed eventualmente Theta si dissipa, con un pattern a cerniera, come per il propofol.
La transizione tra vapori derivati dall'etere, normalmente il sevoflurano, e il protossido d'azoto ad alte dosi è caratterizzato da onde lente altamente coerenti e potenti, che per qualche minuto dominano il density spectral array, con una pressochè totale perdita di potenza al di sopra dei 5 Hertz.
La firma della ketamina, alle dosi inducenti l'anestesia, è un pattern di onde Lente/Delta e Gamma Burst, seguito da un pattern Beta/Gamma stabile, la firma della ketamina man mano che i suoi livelli plasmatici si riducono.
Infine la dexmedetomidina a basse dosi, la cui firma sono gli spindles e la dexmedetomidina ad alte dosi, la cui firma è un pattern a onde Lente/Delta simile a quello del sonno non-REM o sonno a onde Lente. -
Questa puntata è dedicata alla consensus statement prodotta dalla Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology nel 2021
L’Interdisciplinary Consensus Statement on Neuraxial Procedures in Obstetric Patients With Thrombocytopenia.
Poiché fino al 12% delle pazienti ostetriche soddisfano i criteri per la diagnosi di trombocitopenia in gravidanza, non è infrequente che l'anestesista debba decidere se procedere con un’anestesia neurassiale in una paziente affetta da tale condizione.
In questa prima di tre parti si anticipa che le migliori prove disponibili indicano che, in assenza di altri fattori, il rischio di ematoma epidurale spinale associato a una conta piastrinica maggiore o uguale a 70.000 × 106/L è probabilmente molto basso nelle pazienti ostetriche, con trombocitopenia secondaria a trombocitopenia gestazionale, trombocitopenia immune ITP e disturbi ipertensivi della gravidanza.
Le eziologie più comuni di trombocitopenia in gravidanza includono la trombocitopenia gestazionale, la trombocitopenia immune primaria e la trombocitopenia associata ai disturbi ipertensivi della gravidanza Preeclampsia e Sindrome HELLP.
Condizioni più rare associate alla gravidanza, per esempio, la Steatosi epatica acuta della gravidanza o non associate alla gravidanza, per esempio la porpora trombotica trombocitopenica TTP e la trombocitopenia indotta da sepsi non rientrano in queste raccomandazioni.
L'incidenza dell'ematoma epidurale spinale specificamente nelle pazienti ostetriche con trombocitopenia, con conta piastrinica inferiore a 100.000 × 106/L è sconosciuta.
L'incidenza nella popolazione ostetrica generale è stimata tra 1:200.000 e 1:250.000.
In una revisione sistematica e meta-analisi del 2020 che rivedevano 7509 procedure neuroassiali in una coorte di pazienti con trombocitopenia, la maggior parte degli ematomi epidurali spinali si è verificata in pazienti con conta delle piastrine inferiore a 50.000 × 106/L.
L'emocromo completo, che fornisce la conta piastrinica assoluta può identificare quali pazienti ostetriche hanno trombocitopenia.
Il PT e l'aPTT non hanno alcuna utilità nel prevedere il rischio di sanguinamento in una donna incinta con trombocitopenia e non ci siano prove sufficienti per raccomandare l'uso di routine della tromboelastografia TEG e della tromboelastometria rotazionale ROTEM in gravidanza o nel postpartum per stabilire la sicurezza dell'anestesia neurassiale in pazienti con trombocitopenia. -
La Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno, Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS, è un disturbo del sonno caratterizzato da apnee e ipopnee ostruttive.
Dal punto di vista anestesiologico è interessante sapere che la prevalenza della sindrome delle apnee ostruttive del sonno nei pazienti chirurgici è relativamente alta, per cui viene suggerito di sottoporre a screening per OSA tutti i pazienti chirurgici o almeno i pazienti obesi con indice di massa corporea maggiore o uguale a 35 kg/m².
Tra gli strumenti di screening disponibili, c'è il questionario STOP-Bang
Con una diagnosi di OSA, a seconda della gravità, può essere necessario rinviare l’intervento chirurgico, in altri casi, come in urgenza si può procedere ma predisponendo maggiori precauzioni intraoperatorie e postoperatorie.
Un caposaldo della gestione anestesiologica intraoperatoria dei pazienti con apnea ostruttiva del sonno è quello di usare una tecnica anestetica che minimizzi l'uso di farmaci che peggiorano l’OSA e i cui effetti continuano nel periodo postoperatorio. Evitare gli oppioidi e i sedativi a lunga durata d’azione, preferire una opioid sparing anesthesia.
Nei pazienti con sindrome delle apnee ostruttive del sonno l'incidenza di complicazioni postoperatorie è più alta del normale.
La maggior parte degli eventi si verifica nelle prime 24 ore, per cui il monitoraggio in Recovery Room/Post-Anesthesia Care Unit, soprattutto nel primo periodo postoperatorio, è fondamentale. -
La gravidanza, il travaglio ed il parto comportano degli adattamenti materni cardiovascolari ed emocoagulativi, questi adattamenti hanno significative implicazioni anestesiologiche.
La prima parte del video parla della riduzione delle resistenze vascolari sistemiche e dell'aumento del volume di plasma e dei globuli rossi, della diminuzione della pressione arteriosa sistemica e dell'aumento della gittata cardiaca in gravidanza.
Si descrive la sindrome ipotensiva supina e come evitarla in corso di anestesia grazie al decubito laterale sinistro e al dislocamento manuale dell'utero. La seconda parte del video è una panoramica sulla coagulazione in gravidanza, dai principali esami emocoagulativi, come PT e aPTT, ai fattori della via intrinseca ed estrinseca che aumentano, come il fattore VII, il fattore X, il fattore XII, il fattore VIII, la protrombina. In questo video si possono inoltre trovare descritti i concetti di anemia fisiologica in gravidanza, la definizione di anemia in gravidanza secondo la WHO, la trombocitopenia e le recenti raccomandazioni 2021 per le tecniche di anestesia neuroassiale in gravidanza in corso di trombocitopenia. Il video si conclude con i livelli di fibrinogeno, antitrombina, fattore di Von Willebrand, proteina S trimestre per trimestre. -
Questa è la prima di due puntate sull’anidride carbonica e il controllo della ventilazione . I meccanismi che controllano la ventilazione richiedono l’integrazione di diverse strutture del sistema nervoso centrale e periferico. Nel sistema nervoso centrale è il midollo allungato, la sede dei principali centri nervosi che controllano la ventilazione. Tra questi c'è il complesso pre-Botzinger (pre-BotC), coinvolto nella generazione del ritmo inspiratorio e il nucleo retrotrapezoidale.
Il nucleo retrotrapezoidale è caratterizzato da neuroni chemosensibili che si attivano in risposta all’aumento dei protoni e che una volta attivati trasmettono al complesso pre-Botzinger e al gruppo respiratorio ventrale rostrale (rVRG) per aumentare la frequenza e la profondità degli atti respiratori.
L'aumento dei protoni, degli ioni idrogeno si verifica quando c’è ipercapnia ovvero quando la PaCO2 è al di sopra del range normale 34-46 mm Hg.
Questa risposta ventilatoria alla CO2 viene definita risposta ventilatoria ipercapnica (HCVR).
In Fisiologia la risposta ventilatoria ipercapnica è studiata con la curva ventilazione/pressione parziale arteriosa di CO2.
In Anestesia la curva ventilatoria ipercapnica ha tutta una serie di ripercussioni pratiche, essendo influenzata dalla somministrazione dai più comuni farmaci anestetici: propofol, benzodiazepine, oppioidi e agenti inalatori e da varie condizioni patologiche , tra cui la più estrema è la morte cerebrale. - Vis mere
