Episoder
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导语：
UTUC与MIBC虽同属尿路上皮癌，但在病理特征、治疗耐受性尤其是肾功能影响方面存在显著差异。UTUC患者缺乏专门的临床研究证据，辅助治疗方案多参考MIBC数据，导致临床决策困难。如何基于肾功能状态、病理分期制定UTUC患者的个体化辅助治疗方案，是当前未被满足的临床需求。
张瑞赟 教授：
UTUC与MIBC存在本质差异，不能简单套用MIBC的辅助治疗证据。基于现有研究和临床实践，UTUC术后辅助治疗应如何决策？需重点关注哪些因素？
邓永明 教授：
UTUC术后辅助治疗的核心考量是肾功能状态，因患者多切除一侧肾脏，化疗耐受性显著降低。对于肌酐清除率达标的患者，基于POUT研究证据，优先推荐基础化疗；对于高危但化疗不耐受的患者，参考MIBC的治疗经验，可选择术后辅助免疫治疗或参与靶免联合的临床研究。
UTUC缺乏专门的大型临床研究，CheckMate 274等研究中UTUC亚组数据不佳，可能与纳入比例低、分子分型差异有关。未来需更多聚焦UTUC的临床研究提供证据支持。
鲍一歌 教授：
UTUC辅助治疗的未满足需求更为显著，肾功能限制了顺铂化疗的应用，而单免疫治疗疗效有限。除肾功能外，病理分期是另一关键因素——pT2患 者是否需要辅助治疗仍有争议，POUT研究虽纳入pT2患者，但亚组分析显示其获益小于pT3/pT4或淋巴结阳性患者，因此对pT2患者的化疗推荐强度低于高危患者。
分子标志物可能为决策提供参考，国外UTUC患者FGFR3突变较多，对免疫治疗不敏感，而国内患者Luminal型占比高，可能更适合免疫治疗。目前国内已有维迪西妥单抗单药、联合免疫或放疗的UTUC相关临床研究，期待这些研究能提供更贴合中国患者的证据，填补辅助治疗的空白。
小结：
UTUC术后辅助治疗需以肾功能为核心分层：顺铂耐受者优先顺铂为基础的化疗，不耐受者选择免疫治疗；病理分期中pT3/pT4或淋巴结阳性患者需强化治疗，pT2患者谨慎评估获益；国内UTUC患者分子分型有特殊性，需更多专门研究提供证据，ADC联合免疫等方案有望成为未来优化方向。
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导语：
国内部分中心因患者拒绝、顺铂不耐受或医疗条件限制，仍有部分MIBC患者未接受新辅助治疗直接手术。这类患者的辅助治疗决策缺乏统一标准，需结合现有研究证据和临床实践经验综合判断。
张瑞赟 教授：
对于未接受新辅助治疗直接手术的MIBC患者，术后辅助治疗应如何决策？针对pT2N0患者，传统视为器官局限性疾病，多数辅助治疗研究未纳入，这类患者是否需要辅助治疗？pT3/pT4患者应优先选择化疗还是免疫治疗？
邓永明 教授：
pT2N0患者的辅助治疗需个体化，化疗时代缺乏高级别证据支持常规辅助治疗，若存在高危因素，仍倾向于术后辅助治疗；无高危因素者可密切观察。
对于pT3/pT4患者，无论是否接受新辅助治疗，术后辅助治疗均为必要。化疗时代回顾性研究显示，术后辅助化疗可改善生存，这一结论已形成共识；进入免疫时代后，CheckMate 274研究纳入部分未接受新辅助的pT3/pT4患者，显示免疫治疗对比安慰剂有生存获益，但需注意术后辅助治疗难以区分是药物作用还是初始肿瘤状态的影响，围手术期治疗中仍需重视新辅助阶段的价值。
鲍一歌 教授：
pT2与pT3/pT4患者的区分度较大，pT2患者更多倾向于局限性疾病，因此多数辅助治疗研究从pT3或淋巴结阳性开始纳入，仅POUT研究纳入pT2患者，但该研究有其特殊性，不能直接推广。
IMvigor011研究的亮点之一是pT2患者中ctDNA阳性者可从阿替利珠单抗治疗中获益，这提示pT2患者无需常规辅助治疗，但可通过ctDNA筛选阳性或高危患者进行干预，实现精准治疗。pT3/pT4患者默认需要辅助治疗，若ctDNA阴性，可考虑降低治疗强度或缩短疗程；若ctDNA阳性，则需强化治疗。
目前辅助治疗方案存在未满足需求，标准方案为单免疫或化疗，疗效有限，而ADC等新药缺乏辅助治疗证据，未来需更多研究探索ADC联合免疫等强有效方案的应用价值。
小结：
未接受新辅助治疗的MIBC患者需按病理分期分层：pT2N0患者无高危因素可观察，高危者或ctDNA阳性者需辅助治疗；pT3/pT4患者需常规辅助治疗，顺铂耐受者优先化疗，不耐受者选择免疫治疗；ctDNA可用于pT2患者的风险筛选，助力精准决策。未来需丰富高疗效辅助治疗方案。
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导语：
ctDNA作为反映微小残留病灶（MRD）的核心指标，在CheckMate 274、IMvigor011等研究中已展现出重要的预后与预测价值。但ctDNA检测的最佳时机、频率，结果解读的标准化，以及如何与病理分期、临床因素结合指导决策，仍缺乏统一标准，限制了其临床转化应用。
张瑞赟 教授：
ctDNA是否应常规用于辅助治疗决策？最佳检测间隔与频率如何设定？对于术后ctDNA阴性的患者，是否可直接豁免辅助治疗，无需考虑病理分期？此外，ctDNA结果存在交界性情况，如何解读这类结果以指导临床实践？
邓永明 教授：
ctDNA目前更适合作为肿瘤评估的补充工具，而非唯一决策依据。若影像学已明确评估为pCR，应以影像结果为准；若达到cCR需决策保膀胱或根治切除时，可将ctDNA纳入综合评估体系，其便捷性可提高评估效率。
鲍一歌 教授：
ctDNA的核心价值是风险分层，而非绝对的治疗决策依据。其结果可分为阴性、交界性和强阳性，多数患者处于交界性区间，这一区间的复发风险难以精准界定，因此需结合肿瘤本身的恶性程度（分级、分期）进行综合评估，不能仅凭ctDNA结果决策。
类比前列腺癌PSA检测，ctDNA的干预时机不仅取决于检测结果，更取决于肿瘤的基础风险、ctDNA倍增时间等动态指标。目前存在诸多未解决的问题：单次检测哪一时间点最准确？ctDNA转阳后多久会出现临床复发？IMvigor011研究中部分患者转阳后多年才复发，这类患者是否需要立即辅助治疗，还是可等待挽救治疗？这些问题未明确前，过度依赖ctDNA可能导致过度治疗或延误治疗。
此外，检测技术的标准化问题突出，不同厂家的检测性能、测序深度差异较大，尚无共识明确检测低丰度突变所需的技术参数，可能存在假阴性结果，因此在技术细节未落实前，不能将ctDNA作为唯一决策工具。
小结：
ctDNA是辅助治疗风险分层的重要工具，但需与病理分期、高危因素结合使用；结果解读需区分阴性、交界性和强阳性，交界性患者需结合肿瘤基础风险综合判断；目前不能仅凭ctDNA阴性豁免高危患者的辅助治疗，技术标准化与动态监测指标的完善是未来关键方向。
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导语：
新辅助治疗后仍为≥ypT2或淋巴结阳性的无应答者，是复发风险最高的人群，辅助治疗的必要性已达成共识，但方案选择存在争议。传统化疗时代多会更换未使用过的药物，而EV-303、NIAGARA等研究采用固定方案延续治疗。对于病理高分期但ctDNA阴性的特殊病例，如何平衡治疗强度与过度治疗风险，成为临床决策的难点。
张瑞赟 教授：
对于新辅助治疗后仍为≥ypT2或淋巴结阳性的无应答患者，辅助治疗方案应延续新辅助方案还是更换方案？EV-303等研究采用固定方案的设计逻辑是什么？此外，若患者病理分期为≥ypT2但ctDNA阴性，临床应如何决策？
鲍一歌 教授：
这类患者辅助治疗的核心是“方案调整”，新辅助治疗的重要价值之一是体内药敏试验，若肿瘤对初始方案无应答仍延续使用，将失去个体化治疗的意义，也违背化疗时代的治疗逻辑。EV-303等研究采用固定方案，更多是从企业研发和宏观医疗经济学角度考量——固定方案可使大部分患者从统计学上获益，且便于非肿瘤专科医生执行，但从个体化精细治疗角度，这种设计合理性有待商榷。
其次，需区分ypT2与淋巴结阳性的不同情况：多数研究入组的淋巴结阳性患者比例极低或直接排除，早期数据提示淋巴结阳性患者可能是辅助治疗效果优于新辅助的少数亚群，因此对于ypN+患者，更倾向于选择与新辅助不同的方案；对于ypT2患者，需关注其初始分期：若从大肿瘤降期而来仅残留微小病灶，与始终为较大实体瘤的情况不同，前者可考虑简化辅助方案，后者则需强化治疗。
邓永明 教授：
临床中这类患者的决策需重视初始状态评估，单纯术后病理分期不足以指导方案选择，需结合治疗前的临床分期、肿瘤大小、是否存在淋巴结阳性等因素综合判断。对于T3/T4患者，若新辅助后降期不明显，倾向于更换辅助治疗方案，避免使用已证明无效的药物。
临床研究结果差异较大，与入组人群、统计学设计等因素相关，不能直接照搬至所有患者。例如EV-303研究的固定方案设计，可能适用于整体人群，但对于个体患者，尤其是明确无应答的病例，需具体分析。
小结：
无应答患者需优先更换辅助治疗方案，避免延续无效治疗；淋巴结阳性患者应重点关注辅助治疗强度，ypT2患者需结合初始状态和残留病灶大小调整方案；ctDNA阴性的病理高分期患者需排除检测误差，结合多维度证据个体化调整治疗强度，平衡复发风险与治疗毒性。
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导语：
新辅助治疗后达到PR的患者，即降期至ypTis或ypT1且淋巴结阴性，属于病理缓解的“灰色地带”，这类患者预后介于pCR与无应答者之间。如何基于初始分期、高危因素及生物标志物对这类患者进行风险分层，制定个体化辅助治疗方案，是临床面临的重要挑战。
张瑞赟 教授：
对于新辅助治疗后降期至ypTis或ypT1且淋巴结阴性的PR患者，其辅助治疗应如何决策？
邓永明 教授：
这类患者的决策核心是风险分层，多数临床研究将其视为相对低复发风险人群，未纳入辅助治疗的核心队列，但临床实践中需结合具体情况调整。若患者无高危因素（如非反复复发的ypTis或ypT1、无原位癌成分）且ctDNA阴性，可采取密切观察，并将ctDNA纳入随访体系，动态监测复发风险。
若存在高危因素，如反复复发病史、合并原位癌、肿瘤分级较高等，其淋巴结转移或局部进展风险仍较高，建议进行术后辅助治疗以及密切随访。尤其对于极高危NMIBC患者，淋巴结阳性的情况并不少见，这类患者需通过辅助治疗进一步降低风险。
鲍一歌 教授：
结合这类患者的病理特征和治疗规律，还有两个核心要点需要进一步细化。
一是初始分期对预后的影响。若患者从T2N0降期至ypTis或ypT1，原发肿瘤本身较局限，可能通过充分电切控制，预后较好，辅助治疗的必要性较低；若从T3/T4或淋巴结阳性降期至ypTis或ypT1，更可能为全身性疾病，局部缓解不代表远处微转移灶被清除，这类患者更倾向于需要辅助治疗。
二是ypTis与ypT1的评估差异，ypTis是局限于黏膜层的扁平肿瘤，无外生性浸润，其细胞可能是治疗后凋亡细胞或残留肿瘤细胞，尤其缺乏经验的中心可能存在评估偏差，这也是部分研究将ypTis归为pCR的原因。因此，对于ypTis患者，需结合病理科医生经验、治疗方式及ctDNA状态综合判断，而非单纯依据病理报告决策。
小结：
PR患者需基于初始分期、高危因素及ctDNA状态分层：低危者（无高危因素+ctDNA阴性）可密切观察；高危者（反复复发、合并原位癌、初始为晚期）建议辅助治疗；ypTis患者需重视病理评估准确性，结合多维度指标判断是否需要干预，避免过度治疗或治疗不足。
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导语：
病理完全缓解（pCR）是MIBC新辅助治疗的理想目标，传统认知中此类患者预后良好，辅助治疗的必要性存疑。但随着EV-303、NIAGARA等围手术期研究采用固定治疗模式，以及ctDNA等液态活检技术的发展，pCR患者是否需要进一步辅助治疗、如何区分真性与假性pCR、不同诱导方式带来的pCR是否预后一致，成为临床决策的核心难题。本部分围绕pCR患者的辅助治疗策略展开深入探讨。
张瑞赟 教授：
对于接受新辅助治疗后达到ypT0N0（病理完全缓解，pCR）的MIBC患者，是否需要继续进行辅助治疗？传统观点认为这类患者预后优异，可能无需辅助治疗，但结合ctDNA等新型生物标志物，能否在pCR患者中筛选出需要加强干预的高危人群？
鲍一歌 教授：
新辅助治疗后达到pCR，医患双方都会面临“是否需要后续辅助治疗”的疑问。从既往治疗逻辑来看，CheckMate 274研究已明确，新辅助疗效会影响术后治疗决策——pCR患者可观察，未达pCR的高危患者需免疫治疗。但当前EV-303、NIAGARA等研究采用固定模式，无论新辅助疗效如何均延续同一方案。
从免疫治疗的作用机制来看，新辅助阶段3-4个月的PD-1/PD-L1抑制剂使用，可使肿瘤组织上的PD-L1受体在一年内仍有40%左右被阻断，因此辅助阶段是否继续免疫治疗并非关键，巩固治疗可能仅带来轻微获益。但核心问题在于“pCR的真实性”：病理学完全缓解的前提是所有可能含肿瘤的组织均被完整切除并经显微镜确认无残留，若组织取材不充分，则可能是临床完全缓解（cCR）而非真性pCR。
此外，不同方式诱导的pCR预后存在差异：电切实现的pCR难以控制远处微转移，化疗诱导的pCR缓解持续时间较短，而免疫治疗诱导的pCR往往有更长的“拖尾效应”。从临床研究数据来看，EV+P方案诱导的pCR预后优于单纯电切的pCR。因此，pCR患者的后续治疗可考虑降级，但需先确认真性pCR，同时结合ctDNA等指标评估残留风险，目前尚缺乏明确的降级治疗数据支持。
邓永明 教授：
当前治疗模式已与化疗时代大不相同，以免疫为基础的新辅助治疗方案日益增多，pCR患者的后续处理需结合多方面因素综合判断。首先是pCR的评估方式：新辅助治疗后若影像学达到cCR，选择根治性切除则依赖病理科的充分评估，若转向保膀胱治疗，需进行充分电切以确认病理缓解情况。
从临床研究来看，EV-303、NIAGARA等研究中，即使患者达到pCR仍会进行术后辅助治疗，但临床实践中需结合高危因素调整——若患者初始为局部晚期、术后标本存在脉管侵犯等高危因素，仍建议辅助治疗；若为单纯pCR且无高危因素，可考虑简化治疗。
ctDNA检测为决策提供了重要参考：CheckMate 274研究更新数据显示，术后pCR且ctDNA阴性的患者复发风险极低，这类患者可避免辅助药物治疗，仅需密切监测；而ctDNA阳性患者则可能需要进一步干预，以降低复发风险。
小结：
pCR患者的辅助治疗需个体化决策，优先通过病理取材完整性确认真性pCR，结合初始分期、高危因素及ctDNA状态综合评估。
